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La Chirurgie Pinhole: la renaissance de la greffe de tissus mous non invasive.
(Un article plutôt destiné aux professionnels de l’art dentaire).
Lors de l’évaluation des facteurs qui contribuent à l’esthétique d’un sourire, l’harmonie, l’équilibre et la continuité de la forme doivent être pris en considération. L’architecture gingivale constitue le fondement de l’émergence de la dent, et lorsque la récession gingivale est présente, les propriétés de l’esthétique du sourire peuvent être ternies. La greffe gingivale (greffe de gencive) est un terme générique englobant de nombreuses techniques chirurgicales différentes qui peuvent être utilisées pour corriger la récession gingivale.
L’objectif principal lors de la restauration de la santé, de la fonction et de l’esthétique des tissus mous perdus est d’accomplir la chirurgie de la manière la plus efficace avec le moins de complications postopératoires. Pour atteindre cet objectif final, des protocoles de greffe des tissus mous peu invasifs ont été créés et continuent de progresser. Cet article passera brièvement en revue l’histoire de la greffe non invasive des tissus mous et décrira un nouveau protocole chirurgical – la technique chirurgicale pinhole (PST) – qui porte la greffe des tissus mous à un nouveau niveau.
Développement de premières techniques de greffe de tissus chirurgicaux
L’une des premières techniques chirurgicales proposées pour couvrir la récession gingivale et augmenter le tissu kératinisé a été la greffe gingivale libre. (1) Bien que cette technique soit très efficace, elle nécessite un deuxième site chirurgical, la correspondance des couleurs entre la greffe et le site receveur n’est pas idéale et l’inconfort postopératoire peut être extrême.
Une avancée dans la greffe palatine est venue sous la forme de la greffe de tissu conjonctif sous-épithélial (CTG) car la correspondance des couleurs était idéale et l’inconfort postopératoire diminué. (2) Cette technique nécessite toujours un site secondaire, ce qui implique des incisions verticales pour faire avancer le lambeau sur le tissu du greffon et inévitablement une morbidité du site donneur. Les évolutions dans la greffe non invasive des tissus mous ont tenté d’éliminer le besoin d’incisions verticales avec des incisions en enveloppe (3) et des incisions semi-lunaires. (4)
Finalement, ces techniques peu invasives, utilisées pour traiter une ou deux zones de récession adjacentes, ont donné naissance à des techniques de «tunnel», qui ont été utilisées pour traiter plusieurs zones de récession sur des dents contiguës. (5) Ce type de greffe de tissus mous utilise de petites incisions pratiquées dans la muqueuse et une élévation des tissus sans réflexion mucopériostée traditionnelle. En éliminant les incisions verticales et le besoin de décoller la papille, l’inconfort postopératoire a diminué et la récession tissulaire induite chirurgicalement a été minimisée. (6)
De nouveaux progrès ont été réalisés, car la nécessité de récolter les tissus gingivaux de la région palatine est devenue obsolète lorsque cette technique de tunnel a été combinée avec des tissus mous d’allogreffe (humaine) ou de xénogreffe (animale), minimisant davantage l’inconfort postopératoire sans réduire l’efficacité de la couverture du greffon. (7) Une fois ces protocoles chirurgicaux affinés, l’étape suivante de la greffe de tissus mous mini-invasive consistait à créer des instruments spécialisés spécifiques aux procédures de tunnelisation qui facilitaient la reconstruction chirurgicale des défauts gingivaux. (8)
La technique chirurgicale pinhole
La technique chirurgicale pinhole (PST) est un autre exemple d’une avancée récente dans la chirurgie de greffe des tissus mous mini-invasive qui combine une instrumentation chirurgicale spécialisée et une modification de la technique du tunnel. Le PST est une technique de tunnel modifiée qui utilise des incisions en « trou de serrure » faites dans la muqueuse alvéolaire avec une aiguille de seringue. Le nombre de ces incisions en pinhole est déterminé par le nombre de dents à traiter, et les incisions sont placées à 6-7 mm au-dessus de la jonction mucogingivale.
Des instruments spécialisés sont ensuite utilisés pour élever l’enveloppe mucopériostée de tissu qui peut être avancé coronairement du niveau de tissu d’origine à 3-5 mm au-dessus du niveau de couverture tissulaire souhaité. Les surfaces radiculaires des dents à traiter sont débridées mécaniquement et, dans certains cas, chimiquement modifiées (c’est le protocole de l’auteur, pas le protocole original) pour éliminer les accrétions et la couche de débris dentinaires. Après une libération suffisante des tissus, des bandes de membrane de collagène non réticulé sont placées dans les incisions afin de fournir un volume et un soutien aux tissus. Certains cliniciens ont commencé à utiliser des membranes de fibrine riches en plaquettes à la place ou en plus des membranes de collagène, mais cela s’écarte du protocole traditionnel. Une fois que suffisamment de matière régénérative a été placée et que l’enveloppe de tissu a été suffisamment gonflée et avancée, la procédure est terminée.
Le protocole PST d’origine ne préconise pas la nécessité de suturer les lambeaux de tissu. L’idée est que le processus de coagulation seul maintiendra le tissu au niveau avancé souhaité. Une fois de plus, certains cliniciens s’écartent de ce protocole et utilisent des sutures en écharpe pour s’assurer que le tissu reste positionné coronairement.
Normes, études et statistiques
En utilisant le protocole PST, une étude a mesuré 85 sites de récession qui étaient une récession de classe I ou II de Miller avec un temps de suivi moyen d’un an et demi. Une couverture des défauts a été obtenue dans 91% des cas et une couverture radiculaire presque complète dans 81% des cas. Le gain d’attachement clinique était de 4,4 mm et le gain de tissu kératinisé de 1,4 mm. (9) De plus, certains des plus grands avantages de cette technique sont dans le domaine de l’évaluation subjective du patient. Le temps de la procédure chirurgicale par rapport aux techniques conventionnelles de greffe des tissus mous a été réduit. L’inconfort et l’enflure des patients postopératoires étaient également extrêmement réduits.
Lorsque les récessions de classe III de Miller ont été incluses, la couverture radiculaire complète est tombée à 69% et une couverture radiculaire de 90% a été obtenue dans 77% des cas. Par conséquent, la PST a été indiquée comme une technique de greffe de tissus mous appropriée autour des dents naturelles avec deux ou plusieurs zones de récession dans les gammes Miller Classe I et Classe II. Cette méthode est actuellement explorée autour des implants dentaires avec perte de tissus mous, mais à ce jour, aucune étude dans la littérature ne prouve son efficacité.
Améliorer l’acceptation et la sensibilisation aux cas
Les progrès des techniques de greffe des tissus mous peu invasifs au fil des ans ont amélioré l’acceptation des cas, tout en diminuant la douleur postopératoire et les complications de la chirurgie de greffe de gencive traditionnelle. La PST est un exemple d’un autre progrès chirurgical qui a favorisé l’acceptation et la sensibilisation des patients aux avantages de la greffe de gencive. L’effort local et les publications médiatiques du PST ont augmenté les connaissances du grand public sur les avantages de la greffe des tissus mous et ont pris une procédure autrefois inquiétante et l’ont rendue plus agréable.
Article de Scott FROUM DDS pour Perio implant advisory 10/10/2017, traduit par le Docteur GALLESE Emmanuel.
References bibliographiques
1. Aichelmann-Reidy ME, Yukna RA, Evans GH, Nasr HF, Mayer ET. Clinical evaluation of acellular allograft dermis for the treatment of human gingival recession. J Periodontol. 2001;72(8):998-1005.
2. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol. 1985;56(12):715-720.
3. Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the “envelope” technique. J Periodontol. 1985;56(7): 397-402.
4. Tarnow DP. Semilunar coronally repositioned flap. J Clin Periodontol. 1986;13(3):182-185.
5. Zabalegui I, Sicilia A, Cambra J, Gil J, Sanz M. Treatment of multiple adjacent gingival recessions with the tunnel subepithelial connective tissue graft: a clinical report. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999;19(2):199-206.
6. Allen AL. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and technique. Int J Periodontics Restorative Dent. 1994;14(3):216-227.
7. Andrade PF, Felipe ME, Novaes AB Jr, et al. Comparison between two surgical techniques for root coverage with an acellular dermal matrix graft. J Clin Periodontol. 2008;35(3):263-269. doi: 10.1111/j.1600-051X.2007.01193.x.
8. Zuhr O, Fickl S, Wachtel H, Bolz W, Hürzeler MB. Covering of gingival recessions with a modified microsurgical tunnel technique: case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27(5):457-463.
9. Chao JC. A novel approach to root coverage: the pinhole surgical technique. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012;32(5):521-531
